Surat Dispensasi (Contoh)

Berikut di bawah ini merupakan Contoh Surat Dispensasi yang di keluarkan oleh lemabaga pendidikan.
________________***________________
KOP INSTANSI
______________________________________________________________________
SURAT DISPENSASI
Nomor : KodeSurat/Urut - Lembaga/2017
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini (Kepsek/ Kepala._ Lembaga/Perusahaan[edit]) Citangkolo Kota Banjar, menerangkan bahwa :
Nama
|
:
|
ABCDEFGHH DJK
|
Kelas
|
:
|
IX (Sembilan)
|
NISN
|
:
|
0021997071
|
Sekolah Asal
|
:
|
SMP Al Azhar Citangkolo
|
Untuk mengikuti Seleksi Pencak Silat Tingkat
Junior Popwilda Kota Banjar Tahun 2017 yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal
|
:
|
Kamis - Sabtu, 09 -11 Maret 2017
|
Waktu
|
:
|
09.00 WIB s.d selesai
|
Tempat
|
:
|
GOR Indoor Tennis Sport Centre Langensari Kota Banjar
|
Demikian Surat Keterangan Dispensasi ini kami
buat kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Banjar,
2 Maret 2017
Kepala SMP Al-Azhar Citangkolo,
MUNAJI ABDURRAUF, S. Sy